Demande assurance pour transporteurs gyroscopiques dont la vitesse est inférieure à 45 km/h

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Adresse de garage à compléter si différente de l’adresse de souscription

Adresse du garage

Prénom du 2e Conducteur

Nom du 2e Conducteur

Lieu de naissance du conducteur 2

Date de naissance du 2e Conducteur

Type de Véhicule à assurer:

Gyropode

Nombre de gyropodes à assurer

Gyroroue

Nombre de Gyroroue à assurer

Hoverboard ou smartboard

Nombre de hoverboards ou smartboards à assurer

Gyroskate

Nombre de Gyroskate à assurer

Garanties souscrites

Je souscris au contrat l’Assurance Circulation MOB-IN pour les particuliers usage privé incluant trajets Domicile Travail *

Votre cotisation

Des frais de mise en place du prélèvement de 15€ seront appliqués lors de la 1ère mensualité

Nombre de véhicule à assurer *

Premier véhicule assuré

Marque du 1re véhicule à assurer *

Modèle du 1re véhicule à assurer *

Num de série du 1re véhicule à assurer *

Prix TTC d'acquisition du 1re véhicule à assurer *

Date mise en service du 1re véhicule à assurer *

Formule choisie pour 1re véhicule *

Prix 1re véhicule selon tableau *

+ Formule 2 et 3: Taxe Contribution Solidarité des Victimes du Terrorisme (Tarif annuel par contrat)
+ 5,90 €
+ Des frais de mise en place du prélèvement de 15€ seront appliqués lors de la 1ère mensualité

Total cotisation due (nous pourrons compléter ce montant pour vous)

Fractionnement choisi et mode de paiement *

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Antécédents retenus :

Déclarez-vous que :

Que le véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et qu’il n’a subi aucune transformation ou modification notamment en ce qui concerne sa puissance ?

Que sont sincères et, à votre connaissance exactes, toutes les informations fournies lors de votre demande d’établissement du présent document ?

Que vous êtes apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du transporteur gyroscopique ?

Que vous n’exercez pas une activité professionnelle de « Juicer » consistant à recharger des EDPM pour le compte de tiers

Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.

Conformément au RGPD et à la Loi Informatique et Libertés modifiée, les données personnelles recueillies dans le cadre du présent formulaire sont nécessaires à la prise en compte de votre adhésion, à la gestion et l'exécution du contrat. Les responsables de traitement sont L’Equité et ActPatrimonia SAS en tant que délégataire de gestion pour les activités qui lui sont déléguées. Ces informations sont destinées à l'Equité et ActPatrimonia SAS et les entités des groupes auxquels elles appartiennent ainsi que des prestataires dans la limite de l'exécution des tâches qui leur sont confiées. Le souscripteur a un droit d'accès, de modification, de suppression, d'opposition et de portabilité de ses données. Ces droits peuvent être exercés en écrivant à : ActPatrimonia SAS, 36 Bd Exelmans - 75016 PARIS. Retrouvez la Politique de protection des données personnelles dans les Dispositions Générales.

Composition du contrat :

Outre les présentes dispositions particulières, le contrat se compose de la notice d’information n° EQ/MI/0764A dont vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire et en accepter le contenu sans restriction ni réserve. Vous reconnaissez avoir pris connaissance avant la souscription du document d'information sur le produit (IPID).

La notice d’information Mob-In valant dispositions générales du contrat
La fiche synthétique de notre contrat Mob-In RC Circulation EDPM (PID)

Durée du contrat :

Un an avec tacite reconduction annuelle, avec possibilité de résiliation annuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant la date d’échéance anniversaire du contrat, soit douze mois après la date en vigueur de votre contrat.

Date d’effet du contrat souhaité : *

Nous appeler : +33 1 45 25 89 73

Où nous trouver :
18, rue Albert Joly - 78000 VERSAILLES,
France

Mentions légales

MOB-IN / ActPatrimonia SAS – Société au capital de 10.000 Euros – RCS Paris 533 523 437

18, rue Albert Joly - 78000 VERSAILLES, Email : contact@mob-insurance.com – Tel :+33 1 45 25 89 73 / + 33 6 60 98 64 34 – ORIAS : No 13 000 828 Assurance de responsabilité professionnelle et de garantie financière conforme au code des assurances