Demande assurance pour
transporteur gyroscopique

 
 

Adresse de garage à compléter si différente de l’adresse de souscription

 
Type de Véhicule à assurer:
 

Garanties souscrites

Votre cotisation

Des frais de mise en place du prélèvement de 15€ seront appliqués lors de la 1ère mensualité

 

Premier véhicule assuré

Deuxième véhicule assuré

Troisième véhicule assuré

Quatrième véhicule assuré

 

Cinquième véhicule assuré

 

+ Formule 2 et 3: Taxe Contribution Solidarité des Victimes du Terrorisme (Tarif annuel par contrat)

+ 5,90 €

+ Des frais de mise en place du prélèvement de 15€ seront appliqués lors de la 1ère mensualité

 

Antécédents retenus :

Déclarez-vous que :

 
 
 
 
 

Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.

Conformément au RGPD et à la Loi Informatique et Libertés modifiée, les données personnelles recueillies dans le cadre du présent formulaire sont nécessaires à la prise en compte de votre adhésion, à la gestion et l'exécution du contrat. Les responsables de traitement sont L’Equité et ActPatrimonia SAS en tant que délégataire de gestion pour les activités qui lui sont déléguées. Ces informations sont destinées à l'Equité et ActPatrimonia SAS et les entités des groupes auxquels elles appartiennent ainsi que des prestataires dans la limite de l'exécution des tâches qui leur sont confiées. Le souscripteur a un droit d'accès, de modification, de suppression, d'opposition et de portabilité de ses données. Ces droits peuvent être exercés en écrivant à : ActPatrimonia SAS, 36 Bd Exelmans - 75016 PARIS. Retrouvez la Politique de protection des données personnelles dans les Dispositions Générales.

Composition du contrat :

Outre les présentes dispositions particulières, le contrat se compose de la notice d’information n° EQ/MI/0764A dont vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire et en accepter le contenu sans restriction ni réserve.
Vous reconnaissez avoir pris connaissance avant la souscription du document d'information sur le produit (IPID).

 
Durée du contrat :
Un an avec tacite reconduction annuelle, avec possibilité de résiliation annuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant la date d’échéance anniversaire du contrat, soit douze mois après la date en vigueur de votre contrat.
 
 
 

Nous appeler : +33 1 45 25 89 73

Où nous trouver :
36, boulevard Exelmans, 75016 Paris,
France

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